LE platelet-rich FIBRIN : PRF
Table des matières
QU’EST CE QUE LE PRF ?
Les thérapeutiques utilisant le Platelet-Rich Fibrin ou PRF (J. Choukroun, Schleicher 2000) permettent de fabriquer une membrane biologique de fibrine, entièrement autologue car sans adjuvant, enrichie en facteurs de croissance cellulaire naturels, pour favoriser l’angiogenèse et la croissance de néo tissus lors des greffes osseuses et gingivales.
Le Platelet-Rich Plasma ou PRP a été initialement développées pour augmenter le nombre de plaquettes sanguines dans les sites cicatriciels. Mais l’utilisation d’anticoagulants dans sa préparation, d’origine animale, ne rend pas optimale ce protocole, même si la guérison est jugée, elle, quasi optimale.
Quelques temps après l’apparition du Platelet-Rich Plasma dans les années 2000, le PRF ou Platelet-Rich Fibrin a été introduit dans le monde médical par le docteur Schleicher et le docteur Joseph Choukroun, médecin anesthésiste à Nice, orienté dans la gestion de la douleur. Le départ de la mise au point du PRF était pour le docteur Choukroun d’immaginer une thérapeutique médicale permettant d’introduire un concentré de plaquettes sanguines dans les plaies, pour augmenter efficacement la capacité de guérison naturelle du corps, grâce au clou plaquettaire. Il a éliminé les anticoagulants du protocole du PRP et a récupéré le potentiel de la fibrine.
Depuis, le Dr Joseph Choukroun parcourt la planète, de conférences en conférences, afin d’enseigner les thérapeutiques chirurgicales et médicales avec le PRF qui a fait évoluer le concept de médecine et de dentisterie régénérative.
Aujourd’hui, une communauté médicale et scientifique est organisée autour du docteur Choukroun. Elle fait vivre et évoluer ses concepts dont on trouve, en permanence, de nouvelles applications tant en dentisterie qu’en médecine.
LE PRF: LA DEUXIÈME GÉNÉRATION DE CONCENTRÉ PLAQUETTAIRE
Le Platelet-Rich Fibrin ou PRF est un sous-produit du sang (plasma) enrichie, par centrifugation, en plaquettes sanguines et différentes cellules sanguines comme des macrophages, des leucocytes et quelques cellules souches. Le PRF ou Platelet-Rich Fibrin est donc un concentré de plaquettes sanguines ou thrombocytes autologue, de deuxième génération, ayant une action inductrice de la multiplication et la différentiation des fibroblastes et des ostéoblastes.
Les fibroblastes sont les cellules qui fabriquent la trame organique des tissus gingivaux et osseux. Les ostéoblastes, dés qu’ils s’arrêtent de se multiplier, commence à fabriquer la trame minéral de l’os.
La dentisterie régénérative utilise des PRP (Plasma Riche en Plaquettes ou Platelet-Rich Plasma) et des PRF (Plasma Riche en Fibrine ou Platelet-Rich Fibrin ou PRF).
Les nouvelles thérapeutiques de médecine régénérative et dentisterie régénérative permettent aux médecins et dentistes de récolter et produire une quantité suffisante de PRF à partir de quelques millilitres de sang prélevé chez le patient. Le plasma est concentré grâce à une technique de centrifugation au cabinet dentaire. Plusieurs tubes (1 à 8) peuvent être prélevés en fonction des besoins. Un tube de 10 ml donne une membrane de PRF d’environs deux à trois centimètres.
QUELLES SONT LES APPLICATIONS CLINIQUES DU PRF EN DENTISTERIE?
Toutes les techniques de chirurgies orales peuvent être conjuguées avec le PRF: des greffes osseuses aux implants dentaires, en passant par les greffes gingivales.
Pour les greffes osseuses préimplantaires, cela comprend par exemple:
- Les greffes osseuses d’augmentation de volume en onlays et inlays;
- Les procédures de comblement de sinus ;
- Les procédures d’augmentation de volume de la crête osseuse alvéolaires par apposition;
- La réparation des défauts osseux créés par les extractions des dents ou des kystes ou comblement alvéolaire post-extractionnels;
- La réparation d’une communication bucco-sinusienne (fistules entre les sinus et la bouche).
QUEL EST LE RÔLE DU PRF ?
Le PRF est un concentré plaquettaire autologue qui active le processus de fabrication des vaisseaux sanguins, appelé angiogénèse et donc la régénération et la cicatrisation des tissus lésés.
En effet, la fibrine joue un rôle fondamental dans la cicatrisation. Les facteurs de croissance sont emprisonnés dans ses fibres. La fibrine du PRF les libère sur des périodes plus longues ce qui optimise la cicatrisation sur plusieurs jours.
Puis, en modifiant les protocoles de centrifugation (vitesse et durée), le PRF a évolué vers une gamme de produits sanguins ayant des indications spécifiques, avec de nouveaux potentiels d’impact significatifs dans de nombreux domaines de la médecine et de la dentisterie:
- Grâce à l’amélioration des protocoles de fabrication, les propriétés des PRF optimisées ont augmentées significativement la cicatrisation des plaies, par rapport aux versions précédentes de concentrés plaquettaires.
- Le PRF a permis d’énormes avancées en chirurgie orale grâce à ses nouveaux concepts de concentrés plaquettaires.
- Il a optimisé le potentiel régénérateur dans toutes les techniques chirurgicales de chirurgie orale.
- Il a contribué a populariser la dentisterie régénérative.
POURQUOI UN TEL ENGOUEMENT POUR LA DENTISTERIE RÉGÉNÉRATIVE ET LE PRF?
Le PRF permet au corps d’optimiser les voies de cicatrisation normale sur un rythme accéléré grâce à une stimulation des cellules mères (stem cell) cicatricielles présentes dans la région lésée.
Au cours du processus naturel de cicatrisation, le sang joue un rôle central dans la régénération tissulaire en fournissant divers types de cellules sanguines cicatricielles, facteurs de croissance, cytokines et facteurs de coagulation.
Le concept du PRF, comme celui du PRP, est l’accélération et la potentialisation par les agents naturels autologues des processus de cicatrisation ou de régénération naturels du corps. Tout cela grâce à des techniques d’injections de doses supra physiologiques de plaquettes contenant les facteurs moléculaires inducteur de la régénération tissulaire.
QUELLES SONT LES DIFFÉRENCES ENTRE LE PRP ET LE PRF ?
- Le PRF, contrairement au PRP, est une autogreffe sanguine totale. Elle est totalement naturelle et autologue sans adjuvant (anticoagulant).
- Le PRP en conséquence est considéré comme un médicament car il contient un anticoagulant d’origine animal. Le PRF pour la même raison n’a pas la même contrainte de l’AMM.
- Le prélèvement sanguin pour le PRF est, comme pour le PRP, totalement autologue et prélevé sur le patient au moment même de l’intervention. L’absence d’anticoagulant dans le PRF implique un temps de manipulation court dans sa variante injectable alors que c’est l’inverse pour le PRP
- Le PRP nécessite une double centrifugation alors que le PRF une seule.
- La différence biochimique entre le PRP et le PRF est que la fibrine du PRP est une macromolécule à jonctions tétra moléculaires, rigide et la fibrine du PRF est une molécule à jonction tri moléculaires lui conférant une structure naturelle et physiologiques de matrice cicatricielle du tissus lésé.
- Comme c’est une auto-transfusion (greffe plasmatique autologue), le PRF n’a aucun risque de contamination croisée contrairement au PRP où est ajouté un adjuvant exogène d’origine animale (anticoagulant).
- Contrairement aux techniques de prélèvement du PRP, le PRF est un concentré plaquettaire autologue sans apport d’anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire, ni aucun autres sous-produits sanguins. Aucun ajout d’anti-coagulant n’est utilisé pour le PRF puisqu’on recherche justement l’agrégation de la fibrine. Il exploite la faculté de la fibrine à réaliser un treillis réticulé qui retient les plaquettes sanguines et les cellules cicatricielles. Ainsi, le PRF induit plus longtemps dans le temps et d’une façon rémanente, la multiplication et la différentiation des fibroblastes et des ostéoblastes qui participent à la fabrication de nouveaux tissus mous (gencive) et tissus durs (tissus osseux).
QUELS SONT LES COMPOSANTS BIOLOGIQUES DU PRF ?
Les composants biologiques du PRF (Platelet Rich Fibrin): Les facteurs de croissance et leur action sur l’activité cellulaire.
Au cours du processus naturel de cicatrisation, le sang joue un rôle central dans la régénération tissulaire en fournissant divers types de cellules sanguines, facteurs de croissance, cytokines et facteurs de coagulation.
Le concept des PRP, comme celui des PRF, est l’accélération et la potentialisation par les agents sanguins naturels autologues des processus de cicatrisation ou de régénération naturels du corps.
Tout cela grâce à des techniques d’injections de doses supra physiologiques de plaquettes contenant les facteurs moléculaires inducteurs de la régénération tissulaire.
Le PRP (Plasma riche en plaquettes) a été initialement développées pour augmenter le nombre de plaquettes dans les sites cicatriciels. Mais l’utilisation d’anticoagulants d’origine animal ne rend pas optimal ce protocole, même si la guérison est jugée, elle, quasi optimale.
Le concentré de deuxième génération appelé PRF (Fibrin Rich en Platelet) a donc été mis au point comme vue précédemment.
LES AVANTAGES DU PRF
Premier avantage: il est 100% naturel avec aucun anticoagulant exogène
Au fil des ans, de nombreuses découvertes ont permis de comprendre que la fibrine agit sur l’ancrage de différents types de cellules et permet ainsi une libération lente et progressive des facteurs de croissance par ces cellules.
Il a été démontré que cette libération améliorait l’angiogénèse, le comportement des cellules cicatrisantes et donc la régénération des tissus.
Deuxième avantage, il optimise l’ingénierie tissulaire
Il fournit les trois clés fondamentales pour optimiser l’ingénierie tissulaire, à savoir :
Les cellules cicatrisantes
Comme le PRP, le PRF contient beaucoup de plaquettes sanguines. La préparation du PRF avec une modification de la vitesse de centrifugation et du temps de centrifugation permet un enrichissement en éléments du groupe cellulaire plasmatique cicatrisant. Il a été démontré que l’abaissement de la vitesse et du temps de centrifugation augmentaient le nombre de macrophages et de leucocytes. Ces cellules sont importantes pour la défense de l’hôte et la cicatrisation des plaies.
Les facteurs de croissance tissulaires
Ces cellules sanguines jouent un rôle majeur dans la cicatrisation des plaies car elles sécrètent beaucoup de facteurs de croissance capables d’induire la migration, la prolifération et la différenciation cellulaire. Ces plaquettes et ces cellules du groupe cicatricielle comme les leucocytes sécrètent un grand nombre de facteurs moléculaires inducteurs de la régénération et de la croissance tissulaire.
Notamment :
- Le facteur de croissance transformant-B1 ou Transforming Growth Factor (TGF-B1) ;
- Le facteur de croissance dérivé des plaquettes ou Platelet-Derived Growth factor (PDGF) ;
- Le facteur de croissance endothélial vasculaire ou Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) ;
- Le facteur de croissance-type insuline ou Insulin-like Growth Factor-1 (IGF-1), capable de promouvoir d’avantage la migration, la prolifération et la différenciation des cellules.
Le PRF contient 100% des leucocytes du prélèvement contre 10 à 50% des leucocytes pour le PRP selon le matériel utilisé.
L’échafaudage matriciel de fibrine nécessaire à la cicatrisation
Les anticoagulants n’étant pas utilisés pour la préparation de PRF, un échafaudage tridimensionnel de fibrine est formé, de manière entièrement biologique et naturelle. Au fil des ans, de nombreuses découvertes ont permis de comprendre que ce caillot de fibrine à deux actions simultanées :
- Retenir prisonnier les différents types de cellules sanguines nécessaires à la cicatrisation : la fibrine agit sur l’ancrage de différents types de cellules.
- Les facteurs de croissance sont relargués graduellement dans le temps tant en quantité que dans leur nature : l’ancrage cellulaire dans la matrice de fibrine permet une libération lente et progressive des facteurs de croissance par ces cellules.
Ce relargage des facteurs de croissance, avec une quantité et une nature différente dans le temps, à été démontré comme induisant les comportements cellulaires, permettant l’angiogenèse et in fine la régénération tissulaire.
Ainsi, on peut facilement voir que les PRF permettent au corps à guérir plus vite et plus efficacement.
QUELS SONT LES PROTOCOLES DE FABRICATION DU PRF ET LEURS ÉVOLUTIONS ?
L’ÉVOLUTION DES TECHNIQUES DE FABRICATION DU PRF VERS LE CONCEPT DE CENTRIFUGATION À BASSE VITESSE
Au cours des cinq dernières années, de nouvelles modifications de la vitesse et du temps de centrifugation ont amélioré les protocoles de fabrication du PRF. Un nouveau concept s’est imposé désormais appelé «concept de centrifugation à basse vitesse».
La diminution de la vitesse de centrifugation du sang fraîchement prélevé sur le patient dans des tubes spécialement adaptés a permis de collecter un nouvel ensemble de cellules, à savoir principalement les leucocytes.
Le concept de centrifugation à basse vitesse (LSCC) introduit l’idée qu’avec la réduction de la force de centrifugation appliquée ou RCF (Relevant Centrifugation Forces) la matrice de fibrine emprisonne un nombre accru de cellules inflammatoires cicatrisantes et de plaquettes, elles même, contenant les facteurs de croissance.
Les deux concepts d’Advanced PRF (A-PRF) et d’Injectable PRF (I-PRF):
L’Advanced PRF (A-PRP) et l’Advanced PRF plus (A-PRF +) prennent la forme de matrices solides, qui est la base du PRF.
L’A-PRF + préparé selon le concept du LSCC, comparé au PRF, présente un nombre accru de plaquettes et de leucocytes. Il montre des concentrations de libération de facteur de croissance significativement plus élevées sur 10 jours.
De plus, une réduction supplémentaire du RCF basée sur le concept du LSCC a permis la mise au point d’un PRF injectable (i-PRF) sans utiliser d’anticoagulants. Des tubes de prélèvement sanguin spéciaux retardant naturellement, sans apport d’anticoagulants, l’organisation de la matrice de fibrine permet une utilisation clinique, dans un délai court, mais raisonnable.
L’i-PRF, préparé avec le RCF le plus faible, comprend le plus grand nombre de leucocytes et de plaquettes, illustrant l’effet du LSCC sur ce système de concentré de sang.
Les leucocytes sont les principaux protagonistes de la cicatrisation et du processus de régénération. Leur présence dans les matrices d’Advanced PRF et Injectable-PRF met en évidence l’amélioration de leur capacité de régénération. Les nouveaux protocoles de fabrication de matrices de A-PRF et les injections de I-PRF ont un large éventail d’applications cliniques en dentisterie, en chirurgie maxillo-faciale ainsi que dans d’autres domaines médicaux.
En raison de leur protocole de préparation simplifié, minimalement invasif, l’efficacité de ce système s’impose comme une évidence.
LE PROTOCOLE D’OBTENTION DES PRF (J.CHOUKROUN, SCHLEICHER 2000)
Le sang est composé de 99% de globules rouges, de 0,2% de globules blancs et de 0,6-1% de plaquettes (thrombocytes) servant à la coagulation du sang.
Un prélèvement sanguin sur le patient d’un jusqu’a 4 flacons de 10 ml (quantité minime par rapport au volume total de sang et équivalente à une prise de sang classique) est effectué.
La centrifugation des flacons de sang permet de séparer ses composants et de récupérer un concentré riche en plaquettes.
Une partie sert à la préparation d’une fine membrane d’environ 1mm d’épaisseur qui servent à recouvrir les sites chirurgicaux.
Une autre partie peut être mélangée à l’os autogène, allogène, xénogène ou alloplastique (synthétique) qui est utilisé pour combler le défaut osseux.
Utilisations cliniques : Les comblement de sinus avec selon les cas la possibilité de pose immédiate d’implant, les comblements de déficit osseux après une extraction, la cicatrisation des tissus mous après la mise en place d’implant.
Conclusion : Grâce au travail de l’ingénierie génétique de ces 10 dernières années, la régénération de l’os se fait plus vite, en plus grande quantité et qualité et avec une marge sécurité par rapport aux autres méthodes.
Les techniques chirurgicales utilisée sont optimisées par l’apport de concentré plaquettaire autologue.
Le PRP ou Plasma Rich Platelet est un système diffusé par la société REGENLAB validée le Professeur Meningaud (Hopital Henry Mondor)
Le PRF ou Platelet Rich Fibrin est un protocole de récupération développé par le docteur J.Choukroun.
Quelques autres techniques de centrifugation du sang : Plasma Rich in Growth Factors ou P.R.G.F (Anitua 1999)